Ｑ：消化器がんに対する薬物療法―消化器がん

安藤孝将／診療准教授

Ｑ：消化器がんの治療方針はどのように決まり、 どんな場合に抗がん剤治療が必要となりますか？

Ａ： 消化器とは、食べ物の通り道である、食道、胃、小腸、大腸から肝臓、胆嚢、胆管、膵臓に至るまで、主に消化に関わる幅広い臓器を指します。治療方針を決めるには、内視鏡や超音波検査により生検を行って診断を確定し、その後、CT、MRI、PET-CT検査などにより、腫瘍のステージを決める必要があります。

具体的な治療内容を決めるにあたっては、消化器内科・消化器外科・放射線科の医師によるキャンサーボードと呼ばれる検討会で、一人ひとりの患者さんの治療方針を話し合います。

消化器がんに対する治療の中で、抗がん剤を始めとする薬物療法は、手術と同様に、多くの場面で必要とされます。切除ができない場合や、切除後の再発に対してはもちろんですが、がんを根治させるために、手術前や手術後に行う補助的な治療や、放射線治療との併用療法なども挙げられます。また、使用にあたっては、さまざまな遺伝子検査が必要となることもあります。

Ｑ：消化器がんの薬物療法を行うにあたり、どんな遺伝子検査が必要となりますか？

Ａ： 近年、胃がん、大腸がん、膵臓がん、胆道がんの治療を行うにあたり、遺伝子検査の結果に基づいて治療方針を決める事が薦められています。例えば、大腸がんにおいては、治療を始める前に、がん細胞のDNAに含まれるマイクロサテライトと呼ばれる特定の領域の異常を調べます。この領域に異常がある方は、全大腸がんの5%程度ですが、がん免疫療法の効果が得られやすいことが分かっています。その他、KRAS、NRAS、BRAFという3つの遺伝子に異常があるかどうかを調べます。次に、がんが大腸の左側又は右側いずれに在るのか、により適切な治療薬剤が決まります（図1）。これは、遺伝子異常やがんの発生する部位により、薬剤の効果が異なるためです。

その他、胃がんに対するHER2のタンパク発現検査、膵臓がんに対するBRCA遺伝子検査、胆道がんに対するFGFR2遺伝子検査などが次々と保険承認されており、遺伝子異常がある場合、通常とは異なる治療薬で効果が得られることが分かってきています。

Ｑ：食道がんで切除ができない場合、どんな治療がありますか？

Ａ： 食道は気管や心臓に接していますので、隣接する臓器に食道がんが進展している場合、手術が不可能と判断されることがあります。

食道がんで切除が難しいと判断された場合でも、治癒を期待できる治療法があります。その1つは、食道がんに対する化学放射線療法です。しかし、化学療法と放射線を同時に行っても、食道がんが消失するのは約15%程度の患者さんです。

最近では、腎臓や心臓の機能が良い元気な方に対して、5-FU、シスプラチン、ドセタキセルの3剤を組み合わせた強力な化学療法を行っています。これにより、60%程度の患者さんで食道がんが縮小することが明らかとなってきました（図2）。十分に縮小した場合には、再び治癒を目指すための手術を受けることが可能となります。また、状況に応じて、手術の代わりに化学放射線療法を行うことで、治癒に至ることもあります（図2）。

一言メモ

1. 消化器がんの治療方針を決めるに当たっては、さまざまな検査により正確にステージを診断する必要があります。
2. 消化器がんにおいて、抗がん剤を始めとする薬物療法は、手術や放射線治療との組み合わされる場合も含めて、大切な治療法の1つです。
3. さまざまな遺伝子検査により、効果や副作用の出やすさを予測しながら、適切な薬剤を決めています。

図１： 大腸がんの薬物療法の方針を決めるプロセス
（大腸がん治療ガイドライン2019年度版を元に作成）

図２： 食道がんの化学療法、及び化学放射線療法後の治療経過の一例