糖尿病の多様性に対応できる全領域をカバーした診療―糖尿病センター

戸邉一之／センター長、　八木邦公／副センター長

生活療養指導など、幅広い診療をチームで実践

富山大学附属病院・糖尿病センターは、日本糖尿病学会の目標である「1000万通りの個別化医療」を実現するため、一人ひとりの糖尿病患者さんの病態や生活に合った糖尿病診療を目指しております。我が国に約1000万人（富山県には約10万人）いると推定されている糖尿病患者さんですが、その一人ひとりの病態も生活も多種多様であります。血糖コントロールだけでなく、その合併症を含めて幅広く診療するとともに、糖尿病が発症する前のメタボリック症候群の段階から、統合的に生活療養指導を行なうことを目的として、2019年4月に設立されました。

“糖尿病”と一言で言いますが、これは単なる1つの疾患ではありません。“糖尿病”の中には1型、2型といった全く異なる病態が含まれます。また、小児から高齢者まで、幅広い世代で発症します。“糖尿病”に併せて起こる合併症もあります。さらには、併発しやすい疾患として、「認知症」「サルコペニア・フレイル」「がんなどの悪性腫瘍」なども加わり、多様な経過を辿ります。このように多様性をもつ“糖尿病”を“金太郎あめ”のように画一的に治療することはできません。

私どもは、受診される患者さんの生活習慣を丁寧に聴取することに力を入れております。生活習慣の把握のために、「食行動質問票」や「とやまパラドックス^＊質問票」などを活用しています。糖尿病を治療するためには、全身に目を配る診療が必要となります。網膜症、腎症、神経障害などの細小血管障害に加えて、心臓・脳を含めた、全身の血管に目をいき届かせた診療が必要です。また、糖尿病で多い、がんを見逃さないことは前提です。また、その治療にあたっては、医師が薬や注射を処方すれば済むものではなく、普段の「患者様の糖尿病と共に歩む生活」についての看護師、食事についての管理栄養士、薬剤師による服薬指導、運動についての理学療法士の指導と、専門性をもった多職種の協力によるチーム医療が必要となります。

＊とやまパラドックス：富山県では、魚の消費が多く、メタボや糖尿病になりにくい食生活習慣であると推測されたが、実際は天ぷらやカツなどの揚げ物、塩分・脂質の多い調理食品や、アイスクリームやプリン、チョコレート、カップ麺などの消費量が多く、車社会・冬の天候の悪さと相まって、メタボや糖尿病が多い逆説的な現象。

患者さん一人ひとりに合わせた治療方針や指導

当センターは、多くの専門医や専門職が連携して1人の患者さんに対処できる体制によって、一人ひとりの“糖尿病“に合わせた、きめ細かい治療方針や指導を行います。さらに、当センターは糖尿病学会とも連携しつつ、富山県内の糖尿病にかかわる病院や診療所に対して、新しい情報を届ける中心としての役割を担っています。以下に部門構成を示します。

1)精密血糖評価介入外来(リブレ外来)

2)先進 1 型糖尿病外来

3)高度肥満症治療外来

4)特定保健指導・重症化予防指導外来

5)心血管 合併症・脂質管理外来

6)遺伝性糖尿病カウンセリング外来

ここでは具体例として、1〜4について説明を行います。

1）精密血糖評価介入外来：最近使われるようになってきた、持続血糖モニタリング機械の名前から、通称『リブレ外来』とも呼ばれます。持続皮下グルコース測定機（リブレ）を用いることで、HbA1c や自己血糖測定ではわからなかった、高血糖、低血糖、グルコース変動幅などを解析し、“糖尿病療養指導士”の資格を持った栄養士・看護師が指導を行うことで、患者さん自身の食事・運動・薬物療法の効果や影響への理解を深め、患者さんの行動が変わるようにします。

2）先進 1型糖尿病外来：インスリンポンプ療法も進化しており、当院でも、低血糖前に自動停止する機能(スマートガード)を備えた最新機種を用いた治療を提供しています。さらに、通常診療を超えた先進的な医療も提供します。1型糖尿病の原因である「自己免疫」を制御して、自己のインスリン分泌を保持させることを目的とした「発症早期 1 型糖尿病に対する免疫修飾療法」の臨床試験、膵臓のインスリン分泌細胞を移植する「膵島移植」のための国内の移植実施施設への紹介などです。

3）高度肥満症治療外来(ベストウエイト外来)：内科、外科、精神科、麻酔科、栄養科、理学療法科、看護師がチームとなって、皆さんをサポートしていきます。2020年度からは肥満外科治療として、スリーブ状胃切除術も実施しています。

4）特定保健指導・重症化予防指導外来：そもそも、糖尿病を発症させないための生活習慣の指導も、社会としては必要になります。これまで、大学病院が担ってこなかった部分ですが、地域からの要望を受けて、特定保健指導・重症化予防指導を行います。

増加する糖尿病患者さんへの診療体制

高齢化する糖尿病の患者さんでは、若い患者さんの治療の中心であるカロリー制限より、筋肉量が落ちてしまうサルコペニアへの対策が重要となります。サルコペニアの予防には、まず筋肉量を簡単に、かつ正確に繰り返して評価することが求められます。そのため、当センターでは、体組成計を導入し、その結果を活用して指導を行っています。

糖尿病患者さんは、近年爆発的に増加しているわけですが、富山県にも、10 万人前後の糖尿病症例がおられると推定されています。当センターは、県内の多数の診療所や、病院と連携を取りつつ、紹介いただいた患者さんを中心に、病態を明らかにして、その方に応じた適切な治療や、療養指導を導入し、元の診療所に戻った後も定期的に評価を行える体勢を整えています。治療方針が確立していると思われる症例でも、専門家の目を通して、問題がないかを検討する意味はあると思われます。

写真：診療の様子

図：糖尿病センターのロゴマークは、世界糖尿病デーのシンボルである「ブルーサークル」と、富山県の県花であるチューリップ(花言葉は「思いやり」)を示します。３本のチューリップは「団結」「生命」「健康」を示します。思いやりの気持ちをもち、団結して富山県の糖尿病診療を進めていきます。