〇ＦＡＸでの予約申込の場合

①患者さんが紹介元医療機関を受診されます。
②紹介元医療機関から医療福祉サポートセンターに、予約申込書（PDF・Excel）と診療情報提供書をFAXしていただきます。
　※予約申込書の診療科、診療枠については、地域連携枠専用診療予約枠一覧を参照いただき、必ずご記入ください。
　※画像CD-Rがある場合は、予約日の3日前までに医療福祉サポートセンターまで郵送してください。
③医療福祉サポートセンターから紹介元医療機関に、返信・予約控欄に、予約日時を記入した予約申込書をＦＡＸ（予約日時の連絡）いたします。
④紹介元医療機関は予約日時が記載された予約申込書と紹介状原本を患者さんにお渡しください。
⑤患者さんは予約日当日に予約申込書、紹介状等を持参のうえ、予約した診療科を受診していただきます。

・フローの付している番号は、上記の内容と対応しています。

※神経精神科、麻酔科、脳神経外科、放射線治療科については、FAXでの予約受付のみとなっております。

●下記の診療科については、予約申込書・紹介状とともに以下の用紙を記入のうえ、FAXしてください。

• 第二内科（献腎移植待機外来）
  　　・献腎移植希望者（新規登録）の場合　レシピエントサマリー（Word・PDF）
  　　・献腎移植待機者の場合　　　　　　　献腎移植待機者のチェックシート（Excel・PDF）
• 放射線治療科　　　　　　放射線治療申込み用紙（PDF）

●下記の診療科については、予め診療科専用ページをご確認いただき、以下の問診票について、来院時に記載し持参いただくよう患者さんにお渡しください。また、料金確認書については、印刷のうえ患者さんにお渡しください。

• こどものこころと発達診療科　　問診票（PDF）
• 遺伝子治療部　　問診票（PDF）、料金確認書（PDF）
  　　・遺伝カウンセリングを希望の場合
  　　・無侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT）を希望の場合
• 産科婦人科（生殖外来）　　問診票（PDF）、料金確認書（PDF）
• 産科婦人科（P.O.I外来）　　問診票（PDF）、料金確認書（PDF）
  （現在、IVAを中止しています）
• 産科婦人科（不育症外来）　　チェックリスト（PDF）

〇電話での予約申込の場合

①患者さんが紹介元医療機関を受診されます。
②紹介元医療機関から医療福祉サポートセンターへ電話にて診療依頼をいたします。
③紹介元医療機関は医療福祉サポートセンターと電話にて予約日の日時調整をいたします。
④紹介元医療機関から予約申込書（PDF・Excel）と紹介状をFAXしていただきます。
　※予約申込書の診療科、診療枠については、地域連携枠専用診療予約枠一覧を参照いただき、必ずご記入ください。
　※画像CD-Rがある場合は、予約日の3日前までに医療福祉サポートセンターまで郵送してください。
⑤紹介元医療機関は予約申込書と紹介状原本を患者さんにお渡しいたします。
⑥患者さんは予約日当日に予約申込書、紹介状等を持参のうえ、予約した診療科を受診していただきます。

・フローの付している番号は、上記の内容と対応しています。

＜様式＞

• 地域連携枠専用診療予約申込書（PDF）
• 地域連携枠専用診療予約申込書（Excel）
• 紹介状（診療情報提供書）（PDF）（この様式には限定しません）
• 地域連携枠専用診療予約枠一覧（PDF）