⑸ 疼痛マネジメントのスキルａ．オピオイドスイッチング 適応となる状態 鎮痛が十分でないか，副作用がコントロールできない時 方法① 力価表に従って，現在のオピオイドと等価で変更する．② レスキュー指示も変更を考慮する．③ 変更後は，痛みと眠気の観察を行う． ・痛みが増強したら30％増量する． ・眠気が出たら20％減量する．④ オピオイドが高用量（経口モルヒネ換算120㎎以上）の場合は，一度に変更せずに数回に分け30～50%ずつ徐々に置き換える．置き換え中にコントロール良好となったら２つのオピオイドを併用しても良い． ★フェンタニル貼付剤への変更時の注意 ★フェンタニル貼付剤への変更時の注意 ★フェンタニル貼付剤への変更時の注意 ★フェンタニル貼付剤への変更時の注意・変更後12～24時間は効果が安定しないので下記とする．12時間徐放性オピオイド24時間徐放性オピオイドオピオイド注貼付６時間後に中止（減量）・切り替え時の痛みの出現には積極的にレスキューを使う．また，これをあらかじめ患者に丁寧に説明する．内服と同時に貼付し，次回より内服中止（あるいは減量）内服の12時間後に貼付し，次回より内服中止（あるいは減量）35
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