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富山大学附属病院の先端医療

[Q&A]Q: がんの痛みに対する超音波内視鏡下神経ブロック―がん性疼痛

富山大学附属病院の先端医療

第三内科

Q: がんの痛みに対する超音波内視鏡下神経ブロック―がん性疼痛

林伸彦/特命助教

Q: 超音波内視鏡下神経ブロックとは何ですか?

A:大動脈の前面には神経が網の目のように走っており、腹腔神経叢と呼ばれています(図1)。この網の目は腹腔神経節と呼ばれる神経細胞の塊と神経糸から成り、ちょうど鉄道の駅とレールのような構造になっています。上腹部の内臓(胃・肝臓・胆嚢・膵臓など)のがんによる痛み刺激は各臓器の交感神経線維からこの腹腔神経叢を通り、脊髄をのぼって脳に伝えられ、痛みとして感じられます。痛み刺激を伝える中継地点である神経叢に神経破壊作用のあるアルコールを注入して、痛み刺激が伝わらないようにして痛みを和らげる方法を神経ブロックと呼びます。

従来はレントゲン、あるいはCTの画像を見ながら、背中側から針を刺す方法が主流でした。しかし、大動脈や背骨が存在することで技術的に難しく、血管を傷つける危険があることが問題でした。

最近になり、胃カメラの先端に超音波観測装置がついた内視鏡(超音波内視鏡:写真1)を用いて、胃や十二指腸から、大動脈やその周囲や膵臓などの臓器を観察することができるようになりました。この超音波内視鏡を用いて、神経叢あるいは神経節を穿刺(図2)して薬液を注入し、神経を破壊する方法が超音波内視鏡下神経ブロックです。

Q:超音波内視鏡下神経ブロックはどのように行われますか?

A:処置当日は絶食した状態で来院して頂きます。処置は鎮静剤を使って、眠った状態で受けて頂きますので、事前に血管にプラスチックの留置針を入れて点滴を開始します。

処置台の上で鎮静剤を注射して、眠った(あるいは少しボーっとした)状態でカメラを入れ、胃の中から超音波で大動脈の周りの腹腔神経叢がある部位を探して(写真2)、血管や腸を傷つけず安全に穿刺できるかどうかを判断します。

状況に応じて神経叢が存在する付近に注射するか、神経節そのものに注射するか判断します。十分に薬液を行き渡らせるために数回針を刺して薬液注入を行います。処置終了後には、薬液が注入された範囲を確認するため、CTを撮影します。その後病室に戻り、2時間程度安静にして頂きます。処置にかかる時間は30分程度です。

この処置は終了後の経過観察が必要なため入院して頂いて処置を行います。問題がなければ翌朝には食事を摂り、退院して頂くことができます。

Q:どのような病気・状態が対象ですか?

A:痛みの刺激が腹腔神経叢を通る臓器は、お腹の上部、具体的な臓器としては肝臓・胆道・膵臓・脾臓・胃・症状・上行結腸から横行結腸です。これらの臓器の痛み(特にがんによる痛み)が、超音波内視鏡下神経ブロックの対象となります。しかし、お腹に大量の水が貯まった状態(腹水)や、がんが腹膜に転移した状態(腹膜播種)、腹膜炎など炎症による痛みは、別の伝達経路で伝わっているため、神経ブロックは効きません。

この治療に適した患者さんの状態には以下の2通りがあります。1つ目は、がんの診断後、痛みが出始めた早い段階の患者さんです。早期に神経ブロックを行うことで、その後の痛みのコントロールが良好であったというデータがあります。2つ目は、痛みに対して麻薬性鎮痛薬を使ったものの効果が十分でない場合、あるいは、痛みが十分取り除けていないにもかかわらず、眠気や吐き気などの副作用が強くて麻薬性鎮痛薬の量を増やすことが難しい状態の患者さんです。

がんの痛みを十分にコントロールすることは、がんそのものに対する治療を十分に行い、よりよい生活を受けるためにも非常に重要です。

一言メモ

  1. 痛みを我慢する必要はありません。
  2. がん性疼痛に対する有効な治療法の1つです。
  3. 薬剤による痛みのコントロールが難しい症例に対して有効なことがあります。

図1: 腹腔神経節の位置(安田一朗. 肝胆膵画像 2008;10(3):257-262を一部改変)

図2: 胃からの穿刺イメージ(Yasuda I et al.Dig Endosc.2017;29(4):455-462を一部改変)

写真1:超音波内視鏡用スコープ(オリンパス社 HPより)

写真2:超音波で見た腹腔神経節

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