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病院概要

国立大学法人富山大学附属病院における医療安全管理指針

国立大学法人富山大学附属病院における医療安全管理指針

1 病院における安全管理に関する基本的考え方

  • (1) 富山大学附属病院(以下「病院」という。)は,病院の基本理念の下に患者が安心できる安全な医療の提供に努める。
  • (2) 病院長のリーダーシップの下,院内における責任体制及び管理体制を明確にし,恒常的に医療事故に関する情報収集を行うとともに,迅速かつ適切な事故防止策を立案,実施する。

2 医療安全の組織と体制に関する基本的事項

  • (1) 病院長は,病院の医療安全を統括する責任者として,医療安全管理責任者を配置する。医療安全管理責任者は,病院長が指名する副病院長又は病院長補佐をもって充て,医療の質・安全推進部,医療安全管理委員会,医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者を統括する。
  • (2) 病院長は,実質的な医療安全のための方策及び実質的な医療の質推進のための方策を実施するため,病院内に医療の質・安全推進部(以下,「安全推進部」という。)を置き,安全推進部に医療安全管理室及び医療の質推進室を設置する。
  • (3) 医療安全管理室は,室長,副室長,ゼネラルリスクマネージャー及び各部署のセーフティマネージャー(以下SMという。)の代表から構成され,医療現場における医療事故防止と院内教育,事故発生時の初動対応・調査・分析などについて,中心的な役割を担う。
  • (4) 医療の質推進室は,室長,副室長,診療科及び中央診療施設等の医師から構成され,医療及びサービスの質向上の実施,評価,改善に関すること,インフォームド・コンセントの適切な実施に関すること及び業務に関わるガイドラインの管理などについて,中心的な役割を担う。
  • (5) 医療安全管理室長は,医療安全管理室の業務を掌理する。
  • (6) 医療の質推進室長は,医療の質推進室の業務を掌理する。
  • (7) ゼネラルリスクマネージャーは,リスクマネージメント担当の専従の医師,薬剤師及び看護師並びにセーフティマネージャーのうちから病院長が指名した者をもって充てる。
  • (8) 病院長は,医療安全管理者を配置する。医療安全管理者は,ゼネラルリスクスマネージャーのうち,リスクマネージメント担当の専従の医師,薬剤師又は看護師をもって充て,医療安全管理室の業務に関する企画立案及び評価を行う。
  • (9) 病院長は,医療安全管理の方針,医療安全管理及び医療の質の向上に係る施策などを審議するため,医療安全管理委員会を設置する。
  • (10) 病院長は,医薬品の安全使用のための責任者として,医薬品安全管理責任者を配置し,医薬品に係る安全管理の体制を確保する。医薬品安全管理責任者は,薬剤部長をもって充てる。
  • (11) 病院長は,医療機器の安全使用のための責任者として,医療機器安全管理責任者を配置し,医療機器に係る安全管理の体制を確保する。医療機器安全管理責任者は,医療機器管理センター長をもって充てる。
  • (12) 病院長は,事故などの実情調査と再発防止を図るため,医療事故調査委員会を設置し,事故等に係る事実確認,医療提供体制の分析,調査などを行い,調査結果等を医療安全管理委員会に報告する。医療安全管理委員会においては,医療事故発生後の必要な対応を決定する。
  • (13) 病院長は,安全な医療の提供及び医療の質の向上を図るため死亡症例検証会を設置し,病院で起こった死亡症例を把握し検証する。検証の結果は,医療安全管理委員会及び運営会議で報告する。
  • (14) 病院長は,医療現場における医療事故問題についての中心的な役割を担う医療安全推進者として,各部署にSMを配置し,各部署における安全方策の立案,遂行及び関係会議等との連絡調整を行う。

3 安全管理に係る研修に関する基本方針

  • (1) 医療事故防止に係る職員の意識改革及び安全管理意識の高揚並びに医療資質の向上を図るため,全職員を対象とした研修を年2回以上開催し,職員に受講させることとする。

4 医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

  • (1) 富山大学附属病院医療安全管理マニュアルを作成しすべての職員に周知し,内容を理解させることに努め,医療安全に対する意識を高める。
  • (2) 医療事故及び医療事故が発生する危険性のあった事例(ヒヤリ・ハット事例),警鐘に値する事例について,各部署のSMと協力し,原因分析・調査を行い,検討結果や改善策を職員に周知する。
  • (3) 厚生労働省,日本医療機能評価機構及び医薬品医療機器総合機構等から医療安全に関する情報を常に収集し,職員に周知する。

5 医療事故等発生時の対応に関する基本方針

  • (1) 医療事故等の発生時においては,速やかに対応措置を講じるとともに,事例の大小を問わず,指定された連絡網に基づき,確実な報告を行うものとする。報告すべき事例の範囲,報告手順等については,富山大学附属病院医療安全管理マニュアルに示す。
  • (2) 医療事故等の報告は,将来の医療事故の再発防止の観点から極めて有用であることから,報告者に対する不利益処分を科さない等の環境整備に努める。
  • (3) 医療事故等の調査で知り得た個人情報の保護に十分配慮する。

6 医療従事者と患者等との間の情報の共有に関する基本方針

  • (1) 職員は,患者等と診療情報などの共有に努めるとともに,患者及び家族等から閲覧及び開示の求めがあった場合には,これに応じる。
  • (2) 広報誌,ホームページにより医療安全情報及び取り組みなどを積極的に公開する。

7 患者等からの相談への対応に関する基本方針

  • (1) 相談担当者を配置した患者相談窓口を設置し,患者等からの相談,苦情に対して適切に対応する。
  • (2) 相談により患者や家族等が不利益を受けないよう努める。

8 その他医療安全の推進のために必要な基本方針

  • (1) 安全かつ高度な医療を提供するため,医療安全管理マニュアル,各種対応指針などの策定を行うとともに,定期的な見直し,改訂を行う。
  • (2) 病院長は,病院内の医療安全管理にかかる法令違反等の不正等に関する職員からの通報に適切に対応するため,内部通報窓口を設置する。
  • (3) 高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には,関連の法令を遵守するとともに,関係学会から示された「高難度新規医療技術の導入にあたっての基本的な考え方」及びガイドライン等を参考に実施する。
  • (4) 医療安全管理室長は,診療放射線安全管理責任者と連携し,診療用放射線に係る安全管理体制の確保と,放射線診療を受ける者の医療被ばくの防護を踏まえた診療用放射線の安全で有効な利用に努める。 

平成12年5月18日制定
平成17年10月1日改正
平成19年9月1日改正
平成24年4月1日全面改正
平成25年3月18日改正
平成27年4月15日改正
平成28年7月20日改正
平成29年4月1日改正
平成29年10月18日改正
平成31年4月1日改正
令和2年4月1日改正
富山大学附属病院長